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Une initiation du traitement à la dose de 25 mg doit être envisagée voir rubrique Posologie et mode d'administration. Par ailleurs, les médecins doivent avertir leurs patients de la conduite à tenir en cas de symptômes d'hypotension orthostatique. Des études sur les plaquettes sanguines humaines montrent que le sildénafil potentialise l'effet antiagrégant du nitroprussiate de sodium in vitro.

Il n'existe pas de données sur la tolérance du sildénafil chez les patients présentant des troubles hémorragiques ou un ulcère gastro-duodénal évolutif. Le sildénafil ne doit donc être administré chez ces patients qu'après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque. Par conséquent, VIAGRA ne doit pas être administré chez les patients atteints de problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficience en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose-galactose.

Effets d'autres médicaments sur le sildénafil. Le sildénafil est principalement métabolisé par les isoenzymes 3A4 voie principale et 2C9 voie secondaire du cytochrome P CYP. L'analyse pharmacocinétique de population des données issues des essais cliniques a montré une diminution de la clairance du sildénafil lors de l'administration concomitante d'inhibiteurs du CYP3A4 tels que le kétoconazole, l'érythromycine, la cimétidine.

Bien que l'incidence des effets indésirables n'ait pas été augmentée chez ces patients, lors de l'administration concomitante de sildénafil et d'inhibiteurs du CYP3A4, une posologie initiale de 25 mg doit être envisagée. Ceci est en accord avec les effets marqués du ritonavir sur un grand nombre de substrats du cytochrome P Le sildénafil n'a aucun effet sur la pharmacocinétique du ritonavir. Au regard de ces résultats pharmacocinétiques, l'administration concomitante de sildénafil et de ritonavir n'est pas recommandée voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi, et en aucun cas la dose maximale de sildénafil ne doit dépasser 25 mg en 48 heures.

Le sildénafil n'a aucun effet sur la pharmacocinétique du saquinavir voir rubrique Posologie et mode d'administration. On peut s'attendre à avoir des effets plus marqués avec des inhibiteurs plus puissants du CYP3A4 tels que le kétoconazole et l'itraconazole. Chez des volontaires sains de sexe masculin, aucun effet de l'azithromycine mg par jour pendant 3 jours n'a été observé sur l'ASC, sur la Cmax, sur le tmax, sur la constante de vitesse d'élimination ou sur la demi-vie du sildénafil ou de son principal métabolite circulant.

L'administration concomitante des inducteurs puissants du CYP3A4, tels que la rifampicine, est donc supposée entraîner des diminutions plus importantes des concentrations plasmatiques de sildénafil. Le nicorandil est un hybride d'activateur des canaux potassiques et de dérivé nitré. En raison de la composante dérivé nitré, il peut entraîner une interaction grave avec le sildénafil. Effets du sildénafil sur d'autres médicaments. La concentration plasmatique maximale du sildénafil étant d'environ 1 rM après administration aux doses recommandées, il est peu probable que VIAGRA affecte la clairance des substrats de ces isoenzymes.

Aucune donnée d'interaction entre le sildénafil et des inhibiteurs non spécifiques des phosphodiestérases tels que la théophylline ou le dipyridamole n'est disponible. Les études précliniques ont montré une majoration de l'effet hypotenseur systémique lorsque les inhibiteurs des PDE5 étaient associés avec le riociguat. Dans les études cliniques, il a été démontré que le riociguat augmentait les effets hypotenseurs des inhibiteurs des PDE5. Il n'a pas été mis en évidence de bénéfice de l'association dans la population étudiée.

L'utilisation concomitante du riociguat avec les inhibiteurs des PDE5, tel que le sildénafil, est contre-indiquée voir rubrique Contre-indications. L'administration concomitante de sildénafil à des patients prenant un traitement alpha-bloquant peut entraîner une hypotension symptomatique chez un faible nombre de sujets sensibles. Ceci survient le plus souvent dans les 4 heures suivant la prise de sildenafil voir rubriques Posologie et mode d'administration et Mises en garde et précautions d'emploi.

Dans trois études d'interactions médicamenteuses spécifiques, l'alpha-bloquant doxazosine 4 mg et 8 mg et le sildénafil 25 mg, 50 mg ou mg ont été administrés simultanément chez des patients avec une hypertrophie bénigne de la prostate HBP stabilisée sous traitement par doxazosine. Lorsque le sildénafil et la doxazosine étaient administrés simultanément chez des patients stabilisés sous traitement par doxazosine, des rapports peu fréquents de patients ayant une hypotension orthostatique symptomatique ont été recensés.

Ces rapports incluaient des vertiges et des sensations ébrieuses mais aucune syncope. Aucune interaction significative n'a été observée en cas d'administration concomitante de sildénafil 50 mg et de tolbutamide mg ou de warfarine 40 mg, deux substances métabolisées par le CYP2C9.

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